概述

• 临床意义
  • 以减避免异体输血为原则，改善预后、保护权益
  • 老年术前贫血率高，耐受差，血液保护意义大
• 衰老病理生理变化与围术期血液保护
  • 骨髓造血组织减少，增殖疾病与贫血风险增加
  • 红细胞产生与代偿慢，多种疾病与用药影响凝血
  • 高龄是深静脉血栓高危因素，抗凝药管理重要

术前管理

术前评估

• 贫血门诊利于筛查治疗贫血，改善术后结局
• 择期大手术老年患者，术前 6 - 8 周筛查贫血
• 查血清铁等指标鉴别原因，有出血史者筛查
• 服抗凝药者复查止血指标

术前贫血的纠治

• 铁剂治疗
  • 常见缺铁性贫血，口服难耐受，静脉补铁快
  • 静脉补铁安全有效，可降输血风险
• 红细胞生成素刺激剂的使用
  • 增加血红蛋白，减少输血，但有血栓和肿瘤进展风险
  • 择期骨科和心脏手术前使用可降输血，起效需 4 - 6 天，注意补铁
• 围术期抗血栓药物的管理
  • 老年用药管理复杂，髋部骨折尽早手术，DOAC 需据情况停药
  • 房颤停药不推荐常规桥接，DOAC 停药可考虑不桥接
• 术前自体储血
  • 费用高、浪费风险高、增加贫血和输血风险，老年应谨慎采用

术中管理

减少手术失血

• 精细外科止血、维持体温、抬高部位、维持钙水平、保障灌注、避免酸中毒、介入栓塞、用抗纤溶药、监测凝血

急性等容血液稀释

• 适用于初始血红蛋白正常或高、预计失血超 500 - 750ml 患者
• 部分手术适用，有多种禁忌证

术中血液回收

• 失血量超 400ml 或特定情况可使用，老年患者可安全回输

输注红细胞阈值

• 老年对低血红蛋白耐受差，输血应综合考虑，采用宽松阈值

控制性降压

• 目的是改善视野、减少出血，老年患者需谨慎评估，高危加强监测

凝血功能的监测与调控

• 床旁监测指导成分输血，抗纤溶药可减少出血和输血

抗凝药物的紧急逆转

• 紧急手术或危及生命出血需逆转，不同药物有不同拮抗剂

术后管理

术后贫血管理

• 术后贫血常见，应加强监测，及时干预
• 静脉补铁利于恢复，重度贫血或拒绝输血可考虑用 ESAs

术后抗凝和抗栓药物恢复使用

• 抗凝：使用普通肝素或低分子肝素前确保手术部位止血满意、引流量与血红蛋白浓度匹配；心脏手术、骨科手术尤其注意
• 启动时间：大手术或高出血风险手术48 - 72h启动，小手术或低出血风险手术24h后启动
• 抗栓药物复用：不增加出血风险、恢复经口进食

特殊手术类型

心脏手术

• 特点：操作复杂，术中用大剂量抗凝药、体外循环，凝血功能改变，失血量大、止血难、异体输血率高
• 推荐意见
  • 术前：非缺铁性贫血患者补充ESAs和铁剂，缺铁性贫血患者补充铁剂
  • 术中：用自体血逆预充技术；抗凝血酶不足者补充抗凝血酶；基于肝素水平追加；常规抗纤溶治疗；常规自体血回输、急性等容血液稀释；输血用浓缩红细胞
  • 术后：纵隔引流管血用自体血回输装置处理；冠状动脉旁路移植术无出血风险术后24h内恢复阿司匹林使用

骨科手术

• 特点：全髋关节、全膝关节置换术等出血量大，围术期输血比例高
• 保护方案效果：减少围术期输血、缩短住院时间、降低90d内再入院率
• 推荐意见
  • 术前：筛查老年贫血患者贫血原因；不建议术前自体血采集；围术期不建议停用阿司匹林，用椎管内麻醉
  • 术中：老年髋、膝手术可实施控制性降压；氨甲环酸减少出血和输血需求
  • 术后：用阿司匹林或口服抗凝药预防深静脉血栓至术后3 - 6个月

小结

• 个体化围术期血液保护对老年患者重要
• 未来研究衰老和合并疾病对方案的影响